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Reoperaciones en cirugía bariátrica.

Nuestro grupo de obesidad se ha convertido en lugar de referencia para pacientes que han tenido cirugía bariátrica en otros sitios y que por alguna razón no han obtenido los resultados esperados o que presentan algún tipo de molestia o intolerancia a su cirugía bariátrica y desean una corrección de su problema.    Estos casos son los que se denominan reoperaciones o reintervenciones en cirugía bariátrica.    Este tipo de cirugía la realizamos siempre por laparoscopia,  al igual que los procedimientos  iniciales.  Solamente en muy pocos casos es necesaria la conversión a una cirugía abierta.
Es importante recordar que los objetivos más importantes que se deben lograr en una cirugía bariátrica para considerarla exitosa son: 

  • Lograr una gran pérdida de peso 
  • Mantener esta pérdida de peso por mucho tiempo
  • Tener calidad de vida, es decir, pasarla bien.  Si alguno de estos tres objetivos no se logra de manera adecuada es posible que los pacientes no estén satisfechos y busquen la valoración de un grupo de cirugía bariátrica con experiencia para determinar qué es lo que está pasando. 

De acuerdo con los objetivos anteriores,  las situaciones que evaluamos cuando somos consultados por pacientes que ya han tenido cirugía bariátrica  previamente,  están relacionadas con pérdida de peso insuficiente,  nueva ganancia de peso luego de una pérdida inicial satisfactoria o síntomas molestos con la cirugía como intolerancia marcada a los alimentos, dolor abdominal,  vómito frecuente o síntomas severos de reflujo gastroesofágico entre otros.
El paso inicial en pacientes que han tenido una cirugía bariátrica previa es evaluar el estado actual de su cirugía y conocer cuáles son los hábitos alimentarios del paciente,  especialmente saber si hay consumo de azúcar y alimentos dulces y /o consumo de licor en forma frecuente y abundante.
Para la valoración del estado de una cirugía los exámenes más utilizados son la endoscopia digestiva superior y la radiografía contrastada de vías digestivas superiores.  Es recomendable tener ambos exámenes para poder evaluar claramente el problema.  Con frecuencia preferimos realizar la endoscopia directamente en nuestro equipo,  lo cual nos permite hacer un análisis más preciso del caso.  
Los pacientes que no pierden peso de manera suficiente o que presentan nueva ganancia de peso de manera significativa luego de una gran pérdida de peso representan un porcentaje pequeño de los pacientes obesos operados con cirugía bariátrica.  En otras palabras,  la gran mayoría de los pacientes que tienen una cirugía bariátrica logran una gran pérdida de peso que se mantiene durante mucho tiempo y tienen una muy buena calidad de vida, es decir, que no presentan vómito frecuente, no tienen dolor al comer y pueden llevar un vida completamente normal.  Si esto no sucede, puede haber un problema que en la gran mayoría de los casos puede ser resuelto luego de una valoración adecuada.    Como mencionamos anteriormente,  es importante revisar los hábitos alimentarios del paciente y el estado de la cirugía.
Si en los exámenes se observa una cirugía bariátrica en buenas condiciones y el paciente refiere que se siente lleno con pequeñas porciones de alimentos,  entonces el problema del manejo del peso está relacionado con malos hábitos alimentarios y el manejo debe hacerse con tratamiento médico con participación de la nutricionista, la sicóloga y el cirujano.
Si por el contrario,  los hábitos alimentarios del paciente son adecuados, (no hay consumo de azúcar y el consumo de licor es mínimo) y el paciente refiere que no se siente lleno con porciones pequeñas de alimentos,  podemos estar frente a problemas anatómicos que usualmente pueden ser corregidos con procedimientos quirúrgicos o endoscópicos. 

Qué tipos de reoperaciones pueden hacerse?

El tipo de intervención a realizar en una reoperación depende del problema encontrado en la valoración del paciente y varía de acuerdo con el procedimiento realizado inicialmente.

Reoperaciones  o reitervenciones en pacientes que han tenido un Bypass gástrico

Algunas de las situaciones anatómicas que pueden explicar una ganancia de peso y que se observan son: Dilatación del estómago proximal o pouch gástrico,  dilatación de la anastomosis,  fístula gastro-gástrica (restablecimiento de la comunicación del pequeño estómago con el resto del estómago).   Estas situaciones son susceptibles de corrección con algunos procedimientos como remodelación del Bypass, bandeo del bypass, corrección de fístula,  intervención sobre la anastomosis para reducir su diámetro (por cirugía o por vía endoscópica).   El tipo de intervención a realizar depende del análisis individual de cada caso.
En unos pocos casos puede presentarse una situación particular en la que el paciente no tolere la cirugía de Bypass gástrico o no desee continuar con su cirugía.  En estos casos puede hacerse una reversión del procedimiento, volviendo a restaurar la anatomía inicial del paciente.  El bypass es una cirugía que puede ser reversible, sin embargo es importante saber que cuando se pone reversa a un bypass luego de una gran pérdida de peso y no se realiza otro procedimiento bariátrico, hay una alta probabilidad de volver a ganar peso de manera muy significativa con el paso del tiempo.

Reoperaciones o reintervenciones en pacientes que han tenido una cirugía de Banda Gástrica

Según algunos estudios,  hasta el 45% de los pacientes a quienes se les ha practicado una cirugía de banda gástrica, requerirán de una segunda cirugía en los 5 años siguientes.  En nuestro grupo de cirugía bariátrica,  la reintervención más frecuente que realizamos es la extracción de la banda con conversión a otra cirugía bariátrica, con mayor frecuencia un sleeve gástrico o un bypass gástrico por laparoscopia.
Esto puede presentarse por varias razones, entre otras están:  

  • Intolerancia marcada a la banda: Algunos pacientes con banda refieren que presentan vómito cada que comen,  la sensación de llenura que produce la banda al comer  no es la misma que producen las otras cirugías como el Bypass gástrico y la Manga gástrica.  En los pacientes de banda con frecuencia se presenta más una sensación de atrancamiento al comer.  Esto es incómodo y conduce a que muchos pacientes presenten vómito al comer con mucha frecuencia, lo que afecta la calidad de vida y acaba haciendo que los pacientes no deseen tener más la banda.  También pueden presentarse síntomas severos de reflujo gastroesofágico por la banda y hace que los pacientes no toleren ajustes de la banda.   Tanto el vómito como la sensación de atrancamiento y los síntomas de reflujo gastroesofágico pueden presentarse en pacientes que han tenido pérdidas de peso exitosas, sin embargo no tienen una buena calidad de vida a pesar de estar delgados, lo que hace que busquen ayuda.
  • Malos resultados en la pérdida de peso: Al ocasionar en algunos  pacientes una sensación de atoramiento al comer más que una sensación de llenura temprana,  estos pacientes con banda van evitando comer alimentos balanceados y tienden a consumir más alimentos que no les causen atoramiento.  Con mucha frecuencia, estos alimentos son líquidos o blandos y tienen un alto contenido de calorías como helados, postres, dulces, malteadas, etc.    Este tipo de alimento suministra las calorías que el paciente no puede consumir en forma de una comida balanceada pero frenan la pérdida de peso o hacen que el paciente gane más peso.  Es frecuente escuchar que pacientes con banda gástrica e intolerancia a los sólidos refieren que no eran comedores de dulces antes de la operación de banda pero que se han vuelto consumidores de helados, dulces, malteadas y postres luego de la operación, pues es lo que toleran mejor, sin sentir vómito o atorarse.     Como consecuencia de esto, son pacientes con banda gástrica que han fallado en su pérdida de peso o inclusive han ganado peso luego de la colocación de una  banda gástrica.

 

  • Reacción a la banda o desplazamiento de esta: La banda gástrica es un cuerpo extraño.  Como todo cuerpo extraño implantado en el organismo,  existe la posibilidad de que este sea rechazado, de que se desplace en el estómago o que puede migrar hacia el interior del estómago.   Esto puede manifestarse como falla en la pérdida de peso,  vómito severo, dolor abdominal, infección de la banda y/o del puerto subcutáneo o visualización de la banda al interior del estómago al momento de una endoscopia.

Qué procedimiento realizar en un paciente con una banda gástrica que tiene problemas con esta? 
Depende de lo que el paciente desee. La banda puede retirarse por medio de cirugía y dejar al paciente sin ningún procedimiento para el control de su peso.  Esto solucionaría el problema de atoramiento o disfagia, sin embargo deja al paciente expuesto a una nueva ganancia de peso, situación que debe ser informada al momento de planear la cirugía.   Aun cuando los pacientes han tenido pérdida de peso exitosa y una vez en su peso normal desean que se retire la banda, el riesgo de reganancia de peso de manera muy significativa en los años siguientes es muy alto.   Es por esta razón que puede ofrecerse convertir el procedimiento de banda gástrica a otra cirugía bariátrica que ofrezca mejor calidad de vida como una cirugía de Sleeve gástrico o un Bypass gástrico.     Al convertir una  cirugía de banda gástrica en otra cirugía bariátrica por intolerancia a la banda en pacientes que tienen peso normal o cercano a este,  no se producen pérdidas de peso exageradas, lo que se logra es un buen mantenimiento del peso.     Por el contrario, cuando se realiza una conversión de una cirugía de banda a otro procedimiento bariátrico por falla en la pérdida de peso,  generalmente se logra una buena pérdida de peso.
Dependiendo de la situación de cada paciente, frecuentemente se hace en una misma cirugía la extracción de la banda y la conversión a otra cirugía.  En ocasiones, cuando hay mucha reacción inflamatoria,  cuando hay infección o migración de la banda al estómago, es recomendado retirar la banda en una cirugía y esperar un tiempo antes de realizar otra cirugía bariátrica.

  • Migración de la banda: si la banda se desplaza dentro del estómago, puede producirse infección de la banda o del puerto subcutáneo,  lo que requiere de extracción de la banda.  Esto puede realizarse por endoscopia o por medio de cirugía laparoscópica. 
  • Desplazamiento de la banda: En ocasiones la banda puede desplazarse sobre el estómago, dando lugar a un estómago en “reloj de arena”.  Esto puede ocasionar intolerancia marcada con vómito severo.   En estos casos algunos grupos recomiendan y realizan reposicionamiento de la banda, sin embargo nuestra recomendación es retirar la banda y utilizar otro procedimiento bariátrico que tenga mejor tolerancia a largo plazo.

Que cirugía seleccionar si se desea retirar la banda gástrica?  Puede realizarse una cirugía de Sleeve gástrico,  un Bypass gástrico o un Switch duodenal.  En nuestra experiencia,  lo que realizamos con mayor frecuencia es la extracción de la banda y la conversión a una cirugía de sleeve gástrico en el mismo procedimiento,  con un bajo índice de complicaciones y una alta satisfacción por parte del paciente.  En los pacientes que no tuvieron una buena pérdida de peso con la banda,  la conversión a un Sleeve gástrico es bien tolerada y produce excelentes resultados en términos de pérdida de peso.  En los pacientes que se encuentran en un peso normal o cercano a este, al retirar la banda y convertir a un Sleeve gástrico usualmente la pérdida de peso es limitada.  Igualmente si el paciente desea una cirugía de Bypass gástrico como reoperación luego de una banda gástrica, esta puede realizarse y ofrece excelentes resultados.

Reoperaciones o reintervenciones en pacientes que han tenido una cirugía de Surset gástrico – Cirugía de Hilos gástricos o Plicatura gástrica

La cirugía de Surset gástrico o Hilos gástricos produce pérdida de peso inferior a lo observado con otras cirugías como el Bypass gástrico y la Manga gástrica.  Una razón frecuente para reintervención en estos pacientes es la pérdida de peso insuficiente o la nueva ganancia de peso. Otra razón por la que se requiere de reintervenciones en la cirugía de los Hilos gástricos es la intolerancia marcada,  siendo el vómito severo la manifestación más frecuente.  Esta cirugía se ofrece como una operación fácilmente reversible,  informando a los pacientes que simplemente se retiran unos puntos y el estómago vuelve a la normalidad, sin embargo esta no es la situación real.  En nuestro grupo hemos reintervenido pacientes sometidos a cirugía de Surset gástrico por otros colegas (esta cirugía no la ofrecemos a nuestros pacientes) y hemos encontrado que la reversión del procedimiento no siempre es tan sencilla como se advierte a los pacientes.   La colocación de múltiples suturas plegando el estómago produce una reacción de fibrosis e inflamación muy importante en la pared del estómago, así que al retirar los puntos el estómago se observa severamente engrosado, no un estómago normal.    Algunos pacientes han consultado por vómito severo y recurrente luego de una cirugía de Surset gástrico que ha requerido de reintervención urgente por deshidratación y por intolerancia severa a los alimentos.   Esta cirugía puede ser convertida a una cirugía de Sleeve gástrico, Bypass gástrico o Switch Duodenal, dependiendo de cada situación clínica y de las preferencias del paciente.

Reoperaciones o reintervenciones en pacientes que han tenido una cirugía de Derivación biliopancreática – Cirugía de Scopinaro o Switch Duodenal

La derivación biliopancrática (Cirugía de Scopinaro o  Switch Duodenal)  es la cirugía bariátrica que produce mayor pérdida de peso.  Esto tiene su costo,  pues de la misma manera que produce grandes pérdidas de peso, es la que mayor riesgo tiene de desnutrición y puede asociarse a diarrea en algunos pacientes, algo muy inusual en pacientes con Sleeve gástrico y Bypass gástrico.   Algunos pacientes que son altos consumidores de harinas pueden tener una pérdida de peso insuficiente con una derivación biliopancreática,  pues la malabsorción en esta cirugía es más importante para grasa y proteína.    En pacientes con derivación biliopancreática puede requerirse reintervención por varias razones, entre estas las más frecuentes son: diarrea severa,  malnutrición o pérdida de peso insuficiente en consumidores de harinas y almidones.   En pacientes con una cirugía de Derivación biliopancreática  (Switch duodenal o Scopinaro) pueden tratarse los problemas de intolerancia haciendo un “alargamiento de asa” para mejorar la absorción de alimentos y tratar la diarrea o puede convertirse a una cirugía de Bypass gástrico para lograr lo mismo o para producir pérdida de peso adicional en pacientes que son consumidores de porciones grandes de harinas y carbohidratos.   En los casos de pacientes con derivación biliopancreática con  pérdida de peso insuficiente por consumo de porciones grandes de harina y carbohidratos,  hemos observad pérdidas de peso significativas al convertir estas cirugías a Bypass gástrico.

Reoperaciones o reintervenciones en pacientes que han tenido una cirugía de Gastroplastia Vertical Bandeada – VBG

La cirugía de Gastroplastia Vertical Bandeada – comúnmente llamada VBG por sus siglas en inglés-, se utilizó mucho en el mundo hace más de una década.     Hay muchos pacientes que hoy en día tienen esta cirugía, sin embargo se ha observado que con el paso del tiempo esta cirugía presenta problemas para el mantenimiento del peso y muchos pacientes ganan peso nuevamente o tienen marcada intolerancia, manifestada como vómito severo o reflujo gastroesofágico muy sintomático,  razón por la cual ha desaparecido su uso y hoy en día ya no se practica.   Además de los problemas anotados anteriormente, con frecuencia los pacientes con gastroplastia vertical bandeada presentan reacción a la banda que se colocó durante la cirugía, presentando migración de la banda al interior del estómago o estrechez (estenosis)  a nivel del sitio donde está la banda, dando lugar a vómito severo.   En los pacientes con esta cirugía, la reoperación más frecuente y efectiva es la cirugía de Bypass gástrico por laparoscópia.  Cuando hemos realizado conversión de cirugía de Gastroplastia vertical bandeada (VBG)  a Bypass gástrico, hemos observado que los pacientes  tienen una dramática mejoría en su calidad de vida, con desaparición de los síntomas de reflujo severo,  desaparición del vómito frecuente y buena pérdida de peso.    

Beneficios de la Cirugía Baríatrica

Si usted padece de obesidad, estos son los beneficios que puede lograr gracias a la cirugía bariátrica.

- Pérdida de peso que puede ser hasta de un 70 a 100 por ciento del exceso. Esta pérdida ocurre generalmente durante los primeros 18 meses después de la operación.

- Mejora de las condiciones asociadas a la obesidad, incluyendo la diabetes tipo II, hipertensión arterial, apnea del sueño y problemas de artrosis, entre otros.

- Facilita de manera notable la movilidad al eliminar molestias y dolores corporales.

- Capacidad mejorada de realizar cualquier actividad física

- Brinda una nueva apariencia que incrementa la autoestima..

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Dr. José Pablo

Cirujano jefe de la Clínica de la Obesidad, especialista en Cirugía Laparoscópica Avanzada y Endoscopia Gastrointestinal; con mas de 10 años de experiencia en la realización de cirugía bariátrica por laparoscopia y pionero en este tipo de procedimientos en el país. Solicite una cita con el Dr. José Pablo Vélez.

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